Standardy ochrony małoletnich

OBOWIĄZUJĄCE

NA 80. PIESZEJ RYBNICKIEJ PIELGRZYMCE NA JASNĄ GÓRĘ 2025

Osoba odpowiedzialna za przyjęcie zgłoszenia: Alina Broda 603751204

Niniejszy dokument stanowi realizację obowiązku prawnego dotyczącego wprowadzenia przez organizatora działalności religijnej standardów ochrony małoletnich, dalej także: „standardy ochrony małoletnich”, wyrażonego w ustawie z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz. U. z 2024 r. poz. 560), zmienionej ustawą z dnia 28 lipca 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks rodzinny i opiekuńczy oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2023 r. poz. 1606), dalej także: „ustawa Kamilka”.

Preambuła

Standardy postępowania w sytuacjach podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia dzieci, do których wprowadzenia na mocy ustawy Kamilka został zobligowany również Kościół katolicki, mają być rzeczywistym narzędziem budowania bezpiecznych środowisk wszędzie tam, gdzie przebywają dzieci i gdzie zaspokajają swoje potrzeby duchowe. Są one narzędziem bardzo potrzebnym do zmiany mentalności w społeczeństwie, ale też w Kościele. Zostały pomyślane jako jeden z elementów systemowego programu ochrony małoletnich przed krzywdzeniem i stanowią formę zabezpieczenia ich praw. Jako takie mają ułatwić skuteczną ochronę małoletnich zaangażowanych w rozmaite formy duszpasterstwa, w tym podczas 80. Rybnickiej Pieszej Pielgrzymki na Jasną Górę.

Przygotowane i wdrażane standardy ochrony małoletnich mają na celu również podnoszenie świadomości dzieci oraz ich rodziców (opiekunów prawnych), tak by umieli oni rozpoznawać ryzykowne zachowania, potrafili ich unikać, a także nie bali się o nich informować osób odpowiedzialnych za dane duszpasterstwo. Z kolei ci ostatni będą wiedzieli, jak adekwatnie reagować na przypadki krzywdzenia, w jaki sposób i do kogo zgłaszać krzywdę, jakiej pomocy udzielić osobie skrzywdzonej, a także w jaki sposób postępować w ramach duszpasterstwa z osobą krzywdzącą.

Standardów ochrony małoletnich muszą przestrzegać wszyscy duszpasterze, animatorzy, liderzy wspólnot, wolontariusze, a także osoby prowadzące zajęcia dodatkowe w grupach duszpasterskich, jak również osoby uczestniczące w 80. Rybnickiej Pieszej Pielgrzymce na Jasną Górę.

Objaśnienie terminów

  • diecezja – diecezja, archidiecezja, ordynariat lub prałatura personalna Kościoła łacińskiego i eparchia Kościoła wschodniego;
  • duchowieństwo, kler – biskupi, księża i diakoni;
  • duszpasterstwo – sytuacja, w której jedna osoba jest odpowiedzialna za dobro drugiej lub za wspólnotę wyznaniową. Obejmuje zapewnienie porad i wsparcia duchowego, edukację, poradnictwo, opiekę medyczną i pomoc w potrzebie. Wszelka praca polegająca na nadzorze lub wychowaniu dzieci i młodzieży jest dziełem duszpasterskim;
  • duszpasterstwo pozaparafialne – dzieło mające strukturę pozaparafialną: 80. Rybnicka Piesza Pielgrzymka na Jasną Górę;
  • dane osobowe dziecka – wszelkie informacje umożliwiające identyfikację dziecka, w tym jego imię i nazwisko oraz wizerunek;
  • dziecko – każda osoba do ukończenia 18. roku życia;
  • kapłan – osoba, która spełnia w imieniu wspólnoty religijnej funkcje kultowe i rytualne;
  • ksiądz – duchowny chrześcijański posiadający święcenia kapłańskie;
  • krzywda / krzywdzenie – każde działanie, które prowadzi do cierpienia fizycznego, psychicznego, moralnego; również bezczynność jednostek, instytucji lub społeczeństwa jako całości w obliczu krzywdy/przemocy;
  • opiekun dziecka – przedstawiciel ustawowy dziecka: rodzic albo opiekun, rodzic zastępczy, opiekun tymczasowy;
  • osoba bezbronna (vulnerable adults) – każda osoba w wieku powyżej 18 lat, która jest narażona na zwiększone ryzyko doświadczenia przemocy, np. osoby starsze, z niepełnosprawnością, chore, w depresji itp.;
  • osoba dopuszczona do działalności z dziećmi – osoba spełniającą określone kryteria, to może być np. duszpasterz, opiekun, nauczyciel itp.;
  • osoba odpowiedzialna za standardy ochrony małoletnich – osoba wyznaczona przez przełożonego danego dzieła duszpasterskiego sprawująca nadzór nad prawidłowym stosowaniem standardów ochrony dzieci;
  • osoba odpowiedzialna za przyjmowanie zgłoszeń – osoba wyznaczona przez przełożonego danego dzieła duszpasterskiego, ciesząca się zaufaniem i odpowiednio przygotowana, odpowiedzialna za przyjmowanie zgłoszeń o zdarzeniach dotyczących przemocy;
  • osoba odpowiedzialna za prowadzenie interwencji – organizator działalności religijnej odpowiedzialny za podejmowanie interwencji w przypadku zaistnienia przemocy;
  • osoba świecka – członek Kościoła katolickiego i personel Kościoła inny niż biskupi, księża, diakoni i osoby zakonne;
  • proboszcz – mianowany przez biskupa duszpasterz i zarządca parafii;
  • przełożony – osoba mianowana przez kościelny organ prowadzący, odpowiedzialna za bieżącą działalność duszpasterstwa i zaangażowanych w nie osób;
  • przemoc duchowa – odwoływanie się do przekonań religijnych i wiary osoby w celu wyrządzenia jej szkody. Może mieć negatywny wpływ na duchowość osoby poszkodowanej, zwłaszcza gdy dopuszcza się jej osoba posiadająca duchowy autorytet i zaufanie w Kościele;
  • przemoc fizyczna – każde intencjonalne działanie sprawcy, którego celem jest przekroczenie granicy ciała dziecka, np. bicie, popychanie, szarpanie itp.;
  • przemoc psychiczna – powtarzający się wzorzec zachowań duszpasterza, lidera, animatora czy członka duszpasterstwa (np. upokarzanie, wyśmiewanie, stawianie niemożliwych do realizacji wymagań) lub skrajnie drastyczne wydarzenie (lub wydarzenia), które powodują u dziecka brak poczucia własnej wartości;
  • przemoc seksualna – zaangażowanie dziecka w aktywność seksualną, której nie jest w stanie zrozumieć i na którą nie potrafi udzielić świadomej i dobrowolnej zgody, naruszające prawo i obyczaje danego społeczeństwa;
  • przemoc rówieśnicza (bullying) – zjawisko polegające na agresywnym i celowym dręczeniu, nękaniu czy prześladowaniu jednego lub kilku uczestników duszpasterstwa przez innych, w celu wywarcia na nich presji lub zadawania cierpienia;
  • wolontariat – dobrowolna, bezpłatna, świadoma praca na rzecz innych osób lub całego społeczeństwa, wykraczająca poza związki rodzinno-koleżeńsko-przyjacielskie;
  • wolontariusz – osoba pracująca na zasadzie wolontariatu. Według ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2023 r. poz. 571, ze zm.) rozumie się przez to osobę fizyczną, która ochotniczo i bez wynagrodzenia wykonuje świadczenia na zasadach określonych w ww. ustawie;
  • zgoda opiekuna – zgoda rodziców albo zgoda opiekuna, rodzica zastępczego lub opiekuna tymczasowego. Jednak w przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka, należy poinformować rodziców o konieczności rozstrzygnięcia sprawy przez sąd rodzinny .

STANDARD 1

STWORZENIE I ZACHOWANIE BEZPIECZNEGO ŚRODOWISKA NA 80. RYBNICKIEJ PIESZEJ PIELGRZYMCE NA JASNĄ GÓRĘ

Wszystkie osoby zaangażowane w dane duszpasterstwo są zobligowane do tego, by tworzyć bezpieczne środowisko w danej wspólnocie duszpasterskiej. Ma ono nie tylko chronić dzieci przed krzywdzeniem, ale także ma być gwarantem rozwoju osobowego i duchowego.

  • Głównym odpowiedzialnym za tworzenie i zachowanie bezpiecznego środowiska na 80. Rybnickiej Pieszej Pielgrzymce na Jasną Górę jest osoba wyznaczona przez przełożonego do pełnienia posługi w danym dziele duszpasterskim i odpowiedzialności za to dzieło.
  • W danym duszpasterstwie przez przełożonego odpowiedniej jednostki kościelnej / duszpasterstwa lub ordynariusza zostaje wyznaczona osoba odpowiedzialna za standardy ochrony małoletnich.
  • Standardy ochrony małoletnich w danym duszpasterstwie są dostępne na stronie internetowej dla wszystkich jego członków, ich rodziców, a także osób odpowiedzialnych za konkretne dzieło i ich przełożonych.

STANDARD 2

WERYFIKACJA, DELEGOWANIE I EDUKACJA KAPŁANÓW, OSÓB KONSEKROWANYCH, ŚWIECKICH PRACUJĄCYCH Z MAŁOLETNIMI

  • Obowiązkiem osoby odpowiedzialnej za dane duszpasterstwo jest wdrażanie i przestrzeganie standardów ochrony małoletnich. Wspomniana osoba również personalnie ponosi odpowiedzialność za ich łamanie.
  • O każdej osobie zaangażowanej w duszpasterstwo pozaparafialne i mającej kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi, osoba odpowiedzialna za duszpasterstwo uzyskuje dane z Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym (https://arch-bip.ms.gov.pl/pl/rejestry–i-ewidencje/rejestr-sprawcow-przestepstw-na-tle-seksualnym/). Dane te w formie wydruku przechowywane są w dokumentacji dotyczącej duszpasterstwa. Nawet w przypadku osób mających krótkotrwały kontakt z dziećmi w duszpasterstwie pozaparafialnym uzyskanie takiej informacji jest zalecane, chociaż nie stanowi to obowiązku prawnego. W takim przypadku należy najpierw uzyskać zgodę osoby objętej takim sprawdzeniem.
  • Każda osoba, która w duszpasterstwie pozaparafialnym będzie miała kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi, przedkłada odpowiedzialnemu za duszpasterstwo informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. 2023 poz. 172 oraz z 2022 poz. 2600) lub za odpowiadające tym przestępstwom czyny zabronione określone w przepisach prawa obcego. Dane te w formie wydruku przechowywane są w dokumentacji dotyczącej duszpasterstwa.
  • Każda osoba, która w duszpasterstwie pozaparafialnym będzie miała kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi, posiadająca obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska, ponadto przedkłada informację z rejestru karnego państwa obywatelstwa uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi. Dane te w formie wydruku przechowywane są w dokumentacji dotyczącej duszpasterstwa.
  • Każda osoba, która w duszpasterstwie pozaparafialnym będzie miała kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi, musi zapoznać się z polityką ochrony dzieci w danym duszpasterstwie i podpisać stosowny dokument, w którym zobowiązuje się do jej przestrzegania (Załącznik 1).
  • Brak zgody na podpisanie takiego dokumentu uniemożliwia dopuszczenie tej osoby do pracy z wychowankami duszpasterstwa.
  • Osoba odpowiedzialna za duszpasterstwo ma obowiązek weryfikacji kadry pod względem powyższych wymagań oraz kompetencji związanych z pracą z dziećmi.
  • Każda osoba, która w duszpasterstwie pozaparafialnym będzie miała kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi, powinna zostać przeszkolona w zakresie prewencji i rozpoznawania oznak krzywdzenia.
  • W danym dziele duszpasterskim należy wyznaczyć osobę odpowiedzialną za przyjmowanie zgłoszeń dotyczących nierespektowania standardów o ochronie małoletnich („osobę zaufania”). Kontakt do tej osoby powinien być widoczny i łatwo dostępny nie tylko dla małoletnich uczestniczących w 80. Rybnickiej Pieszej Pielgrzymce na Jasną Górę, ale także dla ich rodziców i zaangażowanych w pracę duszpasterstwa dorosłych.
  • Na stronie internetowej duszpasterstwa powinna znaleźć się informacja na temat standardów ochrony małoletnich obowiązujących w danym dziele duszpasterskim.

STANDARD 3

SPOSÓB REAGOWANIA NA OSKARŻENIA LUB NIEWŁAŚCIWE ZACHOWANIA

  1. Zalecenia ogólne (czynniki ochronne a czynniki ryzyka)

Tworzenie bezpiecznego środowiska to przede wszystkim wiedza o tym, co jest krzywdą, a co niewłaściwym zachowaniem. O ile kwestia krzywdy jest ewidentna, o tyle określenie, czym jest „niewłaściwe zachowanie”, może być problematyczne. Zależy ono bowiem od wrażliwości osoby, która takiego zachowania doświadcza, czy wrażliwości osoby, która jest jego świadkiem (dla jednej osoby dane zachowanie może nic nie znaczyć, dla drugiej będzie ewidentnym przekroczeniem jej granic. W związku z tym trudno ustalić wyczerpujący katalog takich zachowań. Niemniej można wyróżnić przykłady takich niewłaściwych zachowań, a są to m.in.: wszelkie formy przemocy naruszające integralność duchową i cielesną dzieci, w tym przemoc seksualna, fizyczna, psychiczna (np. wszelkie formy manipulacji, upokarzanie, wyśmiewanie, stawianie niemożliwych do realizacji wymagań, karanie, izolacja od rodziny i znajomych, szantażowanie), ekonomiczna (szczególnie w przypadku osób dorosłych), a w duszpasterstwach także duchowa (np. władza, zbytnie przywiązanie czy uzależnienie wychowanka od osoby duszpasterza czy innej osoby dorosłej posługującej w duszpasterstwie, wykorzystywanie informacji zdobytych w zaufaniu, np. podczas poufnej rozmowy, kierownictwa duchowego czy spowiedzi, „wmawianie” powołania, aranżowanie małżeństw, manipulacja Słowem Bożym, naruszanie godności drugiej osoby, mechanizm sekciarski, nadmierna kontrola wszystkich obszarów życia, silne skoncentrowanie na kwestiach seksualnych, dostrzeganie we wszystkim „ducha nieczystości”).

  • Należy zwrócić uwagę, by opiekun, duszpasterz lub animator w duszpasterstwie traktował wychowanków z godnością i szacunkiem.
  • Istotny jest język, jakim posługują się osoby odpowiedzialne za duszpasterstwo. Zawsze powinien być on adekwatny do wieku wychowanków, a nigdy wulgarny czy dyskryminujący. Ta sama uwaga odnosi się do relacji między wychowankami duszpasterstwa.
  • Osoby odpowiedzialne za dane duszpasterstwo powinny dołożyć wszelkich starań przy doborze zaufanej kadry animatorów i liderów poszczególnych grup.
  • Duszpasterstwo nie powinno zastępować rodziny czy wręcz pełnić funkcji rodziny dla jego wychowanków.
  • Istotne jest również wyczulenie i reagowanie na wszelkie formy przemocy i manipulacji duchowej, w tym uzależnienie duchowe od lidera czy duszpasterza, formowanie członków duszpasterstwa w oparciu o fałszywą wizję świata i duchowości, wyeliminowanie możliwości pojawienia się różnych nadużyć duchowych, nieprofesjonalne posługiwanie się językiem teologii i psychologii.
  • Zasady odnoszące się do osoby duszpasterza
  • Diecezje, zakony czy wspólnoty winny wypracować jasne kryteria mianowania duszpasterzy odpowiedzialnych za duszpasterstwa pozaparafialne, w których formują się dzieci.
  • Warto w ramach duszpasterstwa zadbać o współpracę z zaufanymi psychologami. Wielu uczestników duszpasterstwa przychodzi do wspólnot z różnymi deficytami i potrzebuje fachowej pomocy, której nie jest w stanie zaoferować im duszpasterz. Wszelką pomoc psychologiczną w przypadku dzieci należy konsultować z rodzicami.
  • Warto zbudować taką strukturę duszpasterstwa, by stanowiła ona czynnik ochronny (np. team złożony z osób różnej płci, małżeństwa, osób duchownych i świeckich, wyraźny podział kompetencji, jasny i transparentny sposób dobierania czy mianowania osób odpowiedzialnych).
  • Zasady odnoszące się do funkcjonowania duszpasterstwa
  • Relacje między dorosłymi a dziećmi

W celu wyeliminowania różnych form krzywdzenia (przestępstw, ale też niewłaściwych zachowań) przedstawiamy poniżej zalecenia, które mogą pomóc wykluczyć niebezpieczne, a czasem wręcz patologiczne zachowania, a tym samym pozwolą lepiej chronić korzystające z formacji w duszpasterstwie dzieci.

STANDARD 4

ZAPEWNIENIE OPIEKI I WSPARCIA OSOBOM SKRZYWDZONYM

W przypadku przemocy wobec wychowanka duszpasterstwa należy ten fakt zgłosić odpowiednim służbom. Należy również objąć wsparciem osobę skrzywdzoną, jej rodzinę oraz inne osoby, które zostały tym zdarzeniem głęboko dotknięte. W przypadku duszpasterstwa wsparciem należy objąć również całą wspólnotę. Jest to często bardzo długi proces, w który mogą być zaangażowane nie tylko osoby z konkretnej grupy, ale także specjaliści (np. psycholog, pedagog). Należy zawsze pamiętać, że w centrum wszystkich działań bezwzględnie powinno być dobro skrzywdzonego dziecka.

STANDARD 5

ZARZĄDZANIE I PRACA Z PODJERZANYMI O WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE

STANDARD 6

WSPÓLNA PRACA W DZIELE OCHRONY DZIECI I MŁODZIEŻY

Aby skutecznie chronić dzieci formujące się w duszpasterstwach pozaparafialnych, w zadanie to należy włączyć wszystkie osoby zaangażowane w daną wspólnotę (duszpasterzy, animatorów, liderów, wychowanków i ich rodziców, a także wszystkie osoby, które pomagają w pracy duszpasterskiej i duszpasterstwie). Działając razem, możemy lepiej chronić tych, którzy przychodzą do wspólnot i grup kościelnych. W tym celu należy:

STANDARD 7

EDUKACJA DZIECI I MŁODZIEŻY O OCHRONIE WŁASNYCH GRANIC

Zachęcamy do tego, by w programie formacyjnym duszpasterstwa, o ile to możliwe, znalazły się kwestie dotyczące ochrony dzieci przed różnymi formami krzywdzenia. Edukacja w tym zakresie powinna być ważnym elementem pracy z dziećmi formującymi się we wspólnotach i grupach duszpasterskich. Dzieci, które formują się w pozaparafialnych grupach duszpasterskich, powinny zostać zapoznane z obowiązującymi standardami w danej wspólnocie duszpasterskiej. Przykładowe tematy w ww. zakresie to np.

STANDARD 8

SZKOLENIA I STAŁE WSPARCIE DLA OSÓB ZAJMUJĄCYCH SIĘ PROFILAKTYKĄ W DUSZPASTERSTWIE POZAPARAFIALNYM

STANDARD 9

ZAPEWNIENIE JAKOŚCI W ZAKRESIE PREWENCJI I CIĄGŁOŚĆ DZIAŁAŃ

ZAŁĄCZNIK 1

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z POLITYKĄ OCHRONY DZIECI I ZOBOWIĄZANIU DO JEJ PRZESTRZEGANIA

OŚWIADCZENIE

w trybie art. 21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz. U. z 2024 r. poz. 560).

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że:

……………………………                                        ………………………………………………

miejscowość, data                                                      imię i nazwisko (czytelny podpis)

**art. 233 k.k. [fałszywe zeznania]

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

ZAŁĄCZNIK 2

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA NA SZKODĘ DZIECI

Oświadczenie o niekaralności

Ja,…………………………………………………………………………………………………………………………

            (imię i nazwisko)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym/paszportem o nr ………………………………………… oświadczam, że nie byłem(-am) skazany(-a) za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności oraz przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę dziecka i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.

Oświadczam, że jestem świadomy(-a) konsekwencji złożenia nieprawdziwego oświadczenia.

………………………………..…….                         …………………………………………….

imię i nazwisko (czytelny podpis)                                    miejscowość, data